Después de una lesión en el trabajo o una enfermedad relacionada con el trabajo, hay una cantidad de tiempo limitada para informar la lesión y presentar un reclamo. No hacerlo podría resultar en la denegación de los beneficios del seguro de compensación para trabajadores.
5 pasos para presentar una reclamación de compensación para trabajadores
Si bien el proceso de reclamos de compensación para trabajadores puede parecer complicado, se puede dividir en cinco pasos básicos.
1. El empleado informa una lesión a su empleador
Como empleador, asegúrese de que sus empleados sepan que si se enferman o se lesionan en el trabajo, deben informarle lo antes posible. Por lo general, un empleado lesionado debe proporcionar un aviso por escrito y la mayoría de los estados establecen fechas límite para informar las lesiones. Por ejemplo, el empleador debe ser notificado dentro de los 30 días en Nueva York, mientras que otros estados permiten a los empleados un año o más informar una lesión.
Una variedad de lesiones pueden calificar, como resbalar en un piso mojado en la oficina y romperse un brazo, o desarrollar el síndrome del túnel carpiano por escribir repetidamente.
Algunas lesiones pueden requerir tratamiento inmediato en una sala de emergencias o atención de urgencia. Otros pueden requerir una visita al médico para el diagnóstico y la atención médica. Según el estado y la aseguradora, es posible que el empleado deba buscar un tratamiento que no sea de emergencia de un proveedor médico que forme parte de la red de la aseguradora para poder recibir los beneficios.
Con lesiones o enfermedades que surgen con el tiempo, como el mesotelioma (causado por la exposición al asbesto), el empleado debe informar la enfermedad lo antes posible. Compare cotizaciones de seguros de compensación para trabajadores de los principales proveedores de EE. UU. Obtener citas
2. El empleador guía al trabajador lesionado sobre el papeleo necesario y los próximos pasos
Una vez que haya sido notificado de la lesión de un empleado, deberá proporcionarle a su trabajador lesionado información sobre sus derechos y los beneficios de compensación para trabajadores, así como su regreso al trabajo. En la mayoría de los estados, le dará a su empleado un formulario de reclamo de compensación para trabajadores para que lo llene y se lo devuelva. Este formulario detallará la naturaleza de su lesión, junto con dónde, cuándo y cómo ocurrió. También es posible que deba hacer que su empleado lesionado complete un primer formulario de informe de lesiones que enviará a la junta de compensación para trabajadores de su estado.
Los formularios que se requieren y quién es responsable de completarlos depende del estado en el que usted y su empleado se encuentren, el tipo de enfermedad o lesión y la aseguradora.
Es una buena práctica comercial incluir información sobre el seguro de compensación para trabajadores en su paquete de empleo para nuevos empleados para asegurarse de que sus empleados conozcan sus derechos si se lesionan en el trabajo. Si no proporciona esta información, podría enfrentar una demanda.
3. El empleador informa la lesión y presenta el formulario de reclamación
Por lo general, el empleador es responsable de enviar el formulario de reclamación y toda la documentación de respaldo a la compañía de seguros de compensación para trabajadores, pero el médico del empleado también deberá presentar un informe médico.
Además, es posible que deba informar la lesión a la división de compensación para trabajadores de su estado o a la junta de compensación para trabajadores. Esto puede aplicarse a todas las lesiones en el lugar de trabajo, incluso si su empleado no busca los beneficios de compensación para trabajadores.
4. La aseguradora aprueba o rechaza la reclamación
Una vez que se presenta el reclamo, la aseguradora aprobará o rechazará el reclamo.
Si se aprueba una reclamación:
Una vez que se aprueba un reclamo, la aseguradora informará al empleador y se comunicará con el empleado con los detalles del pago. En este punto, el empleado y su abogado de compensación laboral (si corresponde) pueden:
- Acepte la oferta de pago de la compañía de seguros, que puede cubrir los costos de facturas médicas, medicamentos, pagos por discapacidad y una parte de los salarios perdidos.
- Negociar un acuerdo de suma global o un acuerdo estructurado más grande
Si se rechaza un reclamo:
Si la aseguradora de compensación de trabajadores niega los beneficios, el empleado tiene la opción de:
- Solicite una reconsideración de la compañía de seguros
- Presentar una apelación formal, generalmente a través de la junta o comisión de compensación de trabajadores del estado
5. El empleado regresa al trabajo
Una vez que un empleado se ha recuperado de una lesión y puede regresar al trabajo, debe proporcionar una notificación por escrito tanto a su empleador como al seguro. Dependiendo de la gravedad de la lesión, es posible que la compañía de seguros deba pagar beneficios por discapacidad permanente.
Muchos empleadores optan por implementar un programa formal de regreso al trabajo, destinado a que los trabajadores vuelvan al trabajo y sean productivos lo más rápido posible. Estos programas pueden implicar ofrecer tareas modificadas a un trabajador lesionado o capacitar a los empleados en otras habilidades si no pueden reanudar sus responsabilidades habituales.
¿Cuándo debe presentar una reclamación de compensación para trabajadores?
La lesión o enfermedad de un empleado probablemente califica para los beneficios de compensación para trabajadores si ocurrió en el trabajo o dentro del alcance del empleo. Esto incluye enfermedades ocupacionales o enfermedades ocupacionales causadas por la exposición a sustancias químicas nocivas u otros peligros durante el trabajo.
Para presentar un reclamo, todo lo siguiente debe ser verdadero:
- Tiene una política de compensación laboral activa.
- El trabajador lesionado es un empleado elegible de su negocio.
- Su empleado se lesionó mientras trabajaba o se enfermó debido a las condiciones laborales.
La compensación de trabajadores generalmente no cubre:
- Estrés u otras lesiones psiquiátricas
- Lesiones autoinfligidas
- Lesiones causadas por peleas o juegos bruscos.
- Lesiones que ocurren durante los desplazamientos hacia o desde el trabajo.
- Lesiones sufridas al cometer un delito, bajo la influencia de drogas o alcohol, o al violar las políticas de la empresa.
Es importante que los dueños de negocios sigan el proceso de reclamo de compensación para trabajadores
Es importante conocer las leyes de compensación para trabajadores de su estado y seguir sus requisitos con respecto al proceso de compensación para trabajadores. El no hacerlo puede resultar en costosas multas y sanciones.
Además de mantener una póliza de seguro de compensación laboral activa, asegúrese de:
- No proporcionar a los empleados información precisa sobre sus derechos y beneficios
- No reportar cualquier herida, de acuerdo con los plazos estatales
- Clasifique con precisión a los empleados y las lesiones
- No intente influir en el diagnóstico o tratamiento de un proveedor médico
- No apele un reclamo aprobado sin una causa probable
Por eso es importante que los empleadores capaciten a sus empleados para informar de inmediato una lesión en el trabajo. Como empleador, generalmente es responsable de presentar un reclamo a la aseguradora de compensación para trabajadores, pero primero deberá recopilar los detalles y la documentación sobre el incidente.
Una vez que se haya enterado de la lesión de un empleado, su primer paso debe ser instruir a su empleado para que busque tratamiento médico si aún no lo ha hecho. Para poner en marcha el proceso de reclamaciones, deberá:
- Entregue a su empleado la documentación apropiada para completar con respecto a la fecha, hora, lugar y circunstancias de la lesión.
- Entreviste a los testigos según corresponda e incluya sus declaraciones en la documentación de respaldo del reclamo.
- Presente el formulario completo y la documentación de respaldo del reclamo con su aseguradora.
- Envíe un primer formulario de informe de lesiones a la junta de compensación para trabajadores de su estado si es necesario.
Las leyes de compensación para trabajadores varían según el estado, así que asegúrese de verificar las reglas y los plazos de su estado para asegurarse de que las cumple.
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