Formulario de Aviso de Accidente de Trabajo

Al momento de padecer de un accidente de trabajo en Ecuador y estar interesado en recibir la ayuda económica y médica que ofrece el IESS, es importante informarle a este instituto sobre lo sucedido. Para ello, se debe de realizar un aviso de accidente de trabajo IESS.

Se trata de un documento en el cual se colocan todos los detalles al respecto del accidente. De modo que el IESS pueda tomar cartas en el asunto para realizar las acciones que sean necesarias por el bienestar del empleado afectado. Redactar este aviso es muy simple gracias a que se trata de un formulario a rellenar en el cual ya se encuentran todos los datos que deberás colocar.

¿Cómo se rellena el formulario de aviso?

El formulario de aviso por accidente de trabajo puede ser rellenado y entregado tanto por el empleador, como por el empleado o un tercero con una autorización en caso de que los dos principales no puedan. Este formulario lo puedes encontrar con facilidad dentro de internet, todo lo que deberás hacer es completar los espacios vacíos con los datos correspondientes e imprimirlo.

Este es un formulario que cuenta con una serie de apartados en los cuales se colocarán todos los datos respectivos al accidente sucedido, la empresa empleadora y los datos personales del empleado afectado. Cuenta con un total de cinco secciones compuestas por diversas partes para así organizar de la mejor forma posible los detalles del accidente laboral. Por lo tanto, el formulario se encuentra compuesto de la siguiente manera:

Datos necesarios para rellenar el formulario

Estos son los datos que necesitamos para llenar el formulario de aviso de accidente de trabajo para entregar en el IESS del gobierno de Ecuador.

I. Datos Generales

  • 1. Identificación general de la empresa
    • Razón Social
    • RUC
    • Actividad económica principal
    • No. Patronal
    • Dirección
    • Referencia
    • Provincia
    • Ciudad
    • Sector
    • Teléfono 1
    • Teléfono 2
    • Fax
    • Email
    • Nombre del representante legal
    • No. Trabajadores
    • Número de sucursales que posee
  • 2. Identificación de la persona accidentada
    • Apellidos
    • Nombres
    • Cédula / Documentos de identificación
    • Fecha de nacimiento
    • Edad
    • Género
    • Estado civil
    • ¿Pertenece al grupo vulnerable?
    • Dirección
    • Referencia
    • Provincia
    • Ciudad
    • Sector
    • Teléfono 1
    • Teléfono 2
    • Escolaridad
    • Profesión
    • Ocupación
    • Horario regular de trabajo
    • Tiempo en el puesto de trabajo

II. Detalles del accidente

  • 3. Información del accidente
    • Día de la semana
    • Fecha del accidente
    • Hora
    • Lugar del accidente
    • Dirección
    • Referencia
    • Provincia
    • Ciudad
    • Sector
  • 4. Descripción y circunstancias del accidente
    • Describir qué hacía el trabajador y cómo se lesionó
    • ¿Era su trabajo habitual?
    • ¿Ha sido accidente de tránsito?
    • Partes lesionadas del cuerpo
    • Persona que lo atendió inmediatamente
    • El accidente fue trasladado a
  • 5. Información de testigos
    • Testigo 1
      • Apellidos
      • Nombres
      • Dirección domiciliaria
      • Teléfono
    • Testigo 2
      • Apellidos
      • Nombres
      • Dirección domiciliaria
      • Teléfono

III. Certificaciones

En esta sección se debe colocar la firma del patrono y del denunciante. Además, se encuentra la sección de “Zona de uso exclusivo del IESS” en donde el trabajador del IESS que ha recibido el aviso deberá colocar el lugar y la fecha de recepción así como su firma y sello.

IV. Informe médico inicial

  • 6. Datos que debe llenar el médico que atendió al accidentado
    • Lugar de atención
    • Fecha de atención
    • Hora
    • Presenta síntomas de
    • Otros datos
    • Descripción de lesiones
    • Unidad médica que informa
    • Fecha que emite el informe
    • Nombre del facultativo
    • No. Cédula
    • No. Código médico
      • Firma y sello

V. Informe de Medicina del Seguro de Riesgos del Trabajo

En esta última sección se incluyen aquellos datos correspondientes al siguiente chequeo médico que debe ser realizado por parte de algún médico que trabaje en el Seguro de Riesgos del Trabajo. De ese modo se confirmará lo expuesto en el informe inicial y se le dará credibilidad al aviso de accidente de trabajo.

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F. José

Autor del blog

Soy autor de este blog por mi afición a la lectura y mi trabajo como agente de seguro en Estados Unidos y Latinoamérica. Sobre Mí.